了得網養生保健_冠心病對證自療/常見病對證自療叢書

（二）什麼是動脈粥樣硬化 1.粥樣硬化的病理變化（1）脂紋：早期病變。肉眼觀察下，主動脈的脂紋常見於主動脈後壁及分支開口處，為帽針頭大小斑點及寬1-2mm、長短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起於內膜表面。光學顯微鏡下觀察，可見局部區域有充滿脂質的平滑肌細胞、巨噬細胞（泡沫細胞）以及纖維組織。病變隨年齡不同出現於動脈分支的不同管段。在嬰兒期出現於主動脈，不分種族、性別和環境，所有兒童在10歲時主動脈內均出現脂紋，脂紋隨年齡逐漸增加，在25 歲時，占主動脈內膜面的30％-50％，但到老年，它並不繼續擴展。通常在 15歲時可見到冠狀動脈出現脂紋，隨著年齡增長而累及*多的內膜。脂紋也出現於所有人群的腦動脈。一般認為脂紋是可逆的，但尚無確切證據。
（2）纖維性斑塊：肉眼觀察下，纖維斑塊為隆起於內膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質被埋於深層，斑塊乃逐漸變為瓷白色。顯微鏡下觀察，斑塊表面為一層纖維帽，乃由多量平滑肌細胞（smooth muscle cell，SMC）及大量細胞外基質（包括膠原、彈性纖維、蛋白聚糖及細胞外脂質）組成。纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細胞及泡沫細胞，以及細胞外脂質及基質。它不像脂紋一樣在人群中廣泛存在，斑塊在30多歲時首先出現於腹主動脈、冠狀動脈和頸動脈，隨著年齡增長而進行性地增多。它的出現男性早於女性，主動脈早於冠狀動脈。
（3）粥樣斑塊：亦稱粥瘤。肉眼觀察下，為明顯隆起於內膜表面的灰黃色斑塊。切面：表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質（脂質和壞死崩解物質混合存在）。顯微鏡下觀察：纖維帽趨於老化，膠原纖維玻璃樣變。SMC陷於細胞外基質中。深部為大量無定形壞死物質，其內富含細胞外脂質，並見膽固醇結晶（針狀空隙）、鈣化等。底部和邊緣有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細胞和淋巴細胞浸潤。病變嚴重者，中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細血管、不同程度的結締組織增生及淋巴細胞、漿細胞浸潤。一些學者認為，這種外膜炎癥（慢性主動脈周圍炎）可能是對粥瘤中的類蠟質（一種含高度不飽和脂肪酸的黃色蠟樣物質）成分的一種自身免疫反應。
（4）復合病變 ①斑塊內出血：在粥樣斑塊的邊緣常見到許多薄壁的新生血管。在血流剪應力作用下，這些薄壁血管常易破裂出血，可形成血腫，使斑塊*加隆起，其後血腫被機化。
②斑塊破裂：這是*危險的並發癥。斑塊破裂常形成潰瘍（粥瘤性潰瘍）及並發血栓形成，壞死性粥樣物質可排入血流而造成膽固醇栓塞。斑塊破裂常見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈。富含軟的細胞外脂質的斑塊，特別是脂質池偏位時，容易破裂。斑塊外周部分纖維*薄，膠原、氨基葡聚糖及SMC的含量較少，含有細胞外脂質較多，抗張力強度較差，該處巨噬細胞源性泡沫細胞浸潤也*多。因此，破裂往往發生在纖維帽的外周。
③血栓形成：表淺的或由於斑塊破裂造成較深的內膜損傷，均可使膠原暴露，通過von Willebrand因子的介導，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官動脈阻塞而導致梗死（如腦梗死、心肌梗死）。冠狀動脈血栓的機化及再通可在一定程度上恢復該支動脈的血流，有助於保持梗死灶周圍心肌的存活。
④鈣化：多見於老年患者。鈣鹽可沉積於壞死灶及纖維帽內，動脈壁因而變硬、變脆。鈣化灶可進而發生骨化。
⑤動脈瘤形成：嚴重的粥樣斑塊底部的中膜SMC可發生不同程度的萎縮，以致逐漸不能承受血管內壓力的作用而擴張，形成動脈瘤。另外，血流可從粥瘤潰瘍處侵入主動脈中膜，或中膜內血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夾層動脈瘤。
2.粥樣硬化的發病機制動脈粥樣硬化的發病機制至今未**明了，主要學說有以下幾種。
（1）脂源性學說：此學說基於高脂血癥與本病的因果關繫。實驗研究也證明，給動物喂飼富含膽固醇和脂肪的飲食可引起與人類動脈粥樣硬化相似的血管病變。高脂血癥可引起內皮細胞損傷和灶狀脫落，導致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進人內膜，其後引起巨噬細胞的清除反應和血管壁SMC增生，並形成斑塊。
（2）致突變學說：此學說認為動脈粥樣硬化斑塊內的平滑肌細胞為單克隆性，即由一個突變的SMC產生子代細胞，遷移人內膜，分裂增生而形成斑塊，猶如平滑肌瘤一般。引起突變的原因可能是化學致突變物或病毒，其根據是，若女性的二倍體細胞核中x染色體的任一個基因是雜合子，機體將由兩種不同等位基因型的細胞混合組成（鑲嵌性）。目前以6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）作為檢測這兩個等位基因的標記物。G-6-PD有兩個異構體（A及B）。若增生病變來自鑲嵌個體的單個細胞，僅含有一個表型的 G-6-PD，而正常組織則含有兩個表型。Benditt等在檢查雜合子黑人婦女的正常主動脈及斑塊中發現，斑塊由產生一種表型的G-6-PD的SMC組成，而正常動脈壁則由兩種表型G-6-PD的SMC混合組成。因此認為這些病變是單克隆來源。
（3）損傷應答學說：此學說認為動脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個途徑。①各種原因（機械性、低密度脂蛋白、高半胱氨酸、免疫性、毒素和病毒等）引起內皮損傷，使之分泌生長因子，並吸引單核細胞黏附於內皮。單核細胞遷移入內皮下間隙，攝取脂質，形成脂紋，並釋放血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）樣生長因子。脂紋可直接演變為纖維斑塊，或由於內皮細胞脫落而引起血小板黏附。這樣，血小板、巨噬細胞及內皮細胞均可產生生長因子，刺激中膜SMC增生。增生病灶內的SMC也司分泌PDGF樣生長因子。②內皮細胞受損，但尚完整，內皮細胞*新增加，並產生生長因子，從而刺激中膜SMC遷移進入內膜，SMC及受損內皮細胞均可產生PDGF樣生長因子，這種相互作用導致纖維斑塊形成，並繼續發展。
損傷應答學說實際上也是一種炎癥觀點。近年來，隨著研究工作的不斷深入，動脈粥樣硬化發生的炎癥學說又重新被強調。
（4）受體缺失學說：人纖維母細胞有LDL受體。已知該受體廣泛分布於肝、動脈壁等全身各種組織細胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結合後，聚集成簇，被吞人細胞，並與溶酶體融合。LDL被細胞攝取的量取決於細胞膜上受體的多少，若LDL受體數目過少，則導致細胞從循環血中清除LDL減少，從而使血漿LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病，患者由於細胞表面LDL受體功能缺陷而導致血漿LDL水平**升高。患者多在早年發生冠心病而死亡。
（5）溶酶體學說：溶酶體功能的改變在形成動脈粥樣硬化中發揮著作用。因為溶酶體酶涉及細胞老化、脂褐素或“老年色素”的積聚。動脈平滑肌細胞脂質的增加可能與溶酶體膽固醇酯水解酶的活性相對不足有關，因而導致細胞內膽固醇的聚積，此作用可能通過溶酶體脂質負荷過度而增強，*後導致細胞死亡和細胞外脂質沉積。對於膽固醇貯積病的患者，由於缺乏溶酶體膽固醇水解酶，可以加速動脈粥樣硬化的形成。
（6）細胞凋亡學說：細胞凋亡是與機體組織自穩機制有關的主動性死亡，是細胞在一定生理和病理條件下，遵循自身程序的生理性死亡。根據遺傳素質，各種細胞損傷性刺激可改變遺傳信息的轉錄和（或）翻譯，形成死亡蛋白，後者能激活核酸內切酶，引起核染色質的凝集，標志著凋亡的開始，不可復性的胞質損害繼之發生。形態學特點主要表現為核固縮、 DNA非隨機降解成小片段、胞質濃縮、胞膜皺褶或“出芽”，後期裂解成數個大小不等的凋亡小體（apoptotic body）或者膜受損發生繼發性死亡，凋亡細胞外周多無炎癥反應。氧化修飾LDL可通過TNF受體、Fas和Jun、 CD36以及caspase-3的激活等多種途徑誘導冠狀動脈的內皮細胞、平滑肌細胞或巨噬細胞的凋亡。研究表明，細胞凋亡可能成為目前解決動脈粥樣硬化的重要途徑。灶性炎癥、血小板黏附、內皮細胞功能紊亂或病毒引起的局灶感染已被認為是動脈粥樣硬化的先兆，細胞凋亡可能單獨或與這些因素共同參與這一過程。
P16-19

商品搜索

商品分类

【醫學】

【各大出版社】