《<傷寒論>注評(典藏版)/中醫經典注評叢書》:
從“若太陽病證不罷者”至“當解之薰之”為第二段,說明二陽並病之治法,仍擬先汗後下之法。先發汗以解太陽之表,則陽氣散越,諸癥自減,若表解後裡熱仍在者,再議清下。對於“設面色緣緣正赤……當解之薰之”一段,諸家認識未盡一致。有以面部為陽明經所布,故面色緣緣正赤是陽明熱壅所致者,如上述成、汪二氏,皆有此意;但亦有據“陽氣怫郁在表”和“解之薰之”之法,認為是太陽之證者。孰者為是?面色緣緣正赤一癥,即所謂面色潮紅也,太陽、陽明皆可見到。但因陽明之熱者,必是裡熱薰蒸於面所致;在太陽之經者,即如成無己《傷寒明理論》所言“即風寒客於皮膚,陽氣怫郁所致也”。如23條桂麻各半湯證之“面色反有熱色者”之類也。文中雲“陽氣怫郁在表”,若無風寒之外閉,豈有陽氣之怫郁!且治法明言“當解之薰之”,均取汗解表之法,何以治裡熱之陽明證,非太陽經而何?或有人以“解之”為清解之法,則與經旨相背。觀《傷寒論》原文雲“解”者,多指解表而言,如“欲解外者”、“外證未解”、“表未解”、“當以汗解”、“非已解也”等,又豈能斷為清解之法。當然單憑“面色緣緣正赤”一癥是難以辨其太陽陽明的,還需結合全身其他證候,纔能辨明。《醫宗金鋻》有謂“赤色深重,潮熱便硬,裡實也;赤色淺淡,惡寒無汗,表實也”亦可參考。
從“若發汗不徹”至“以脈澀故知也”,為第三段,是重申本病因發汗不徹所致之病機脈證。但對本段條文的解釋,尤其是對“若發汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越”一句有分歧。而此一句中,癥結又在“不足言”三字上。一種見解認為“不足言,陽氣怫郁不得越”為一句。不足言者,是不能說也,即汗出不徹不可以認為是陽氣怫郁不得越,隻有當汗不汗纔是陽氣怫郁不得越,如成氏、喻氏等。一種見解認為“不足言,陽氣怫郁不得越”,中間斷開分兩句,不足言即不足以說、微不足道之意,是指“汗出不徹”而言,則“汗出不徹”就是引起“陽氣怫郁不得越”的原因。尤、汪二氏及今之《傷寒論譯釋》均屬此見。筆者認為從上下文義來理解,後一見解較妥。因本段是解釋汗出不徹之病機及病證。前已指出,陽氣怫郁不得越是二陽並病的一種病機變化,發汗不徹或當汗不汗均可引起之。更何況“發汗不徹”和“當汗不汗”二者是相互聯繫的,很難強分。故本段可以理解為“發汗不徹”是因當汗而未汗或汗不得法而致,並引起了陽氣怫郁不得越,從而出現一繫列癥狀:“其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐”,並指出脈像為“澀”。
這些證候歸納起來有二:一是“躁煩”、“不知痛處”。躁煩,即煩躁之意,不必按陰證之躁煩強解。“不知痛處”既說明陽氣怫郁不得通暢之機體不適,似痛非痛,莫名其狀的一種癥狀,故“按之不可得”;又說明是躁煩的一種表現。這種病機病證與39條“身不疼,但重,乍有輕時”很相似,再加上“躁煩”一癥。大青龍湯證亦有“煩躁”,二者可謂相像,但實則不同。大青龍湯證為太陽病,裡僅郁熱而已;此則二陽並病,內外皆有,故“乍在腹中,乍在四肢”,非獨郁熱,裡真有熱也。彼則病專太陽,且無汗出,故宜峻汗;此則病兼陽明,又已汗出,故宜小汗。二是“短氣但坐”,短氣一癥有表裡虛實之別。其表證實證,或由汗出不徹,陽氣怫郁,肺氣壅塞,不能宣達而致,或是熱郁於內,失其清肅,則肺氣上逆;而虛證則可由過汗或熱邪傷氣,致肺氣不足,不能續息而致。
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