隨著醫院改革的深化和醫學科學技術的發展，醫院管理模式和服務功能結構的變化以及**法制建設的不斷完善，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求，原《規範》已不能**適應臨床工作的需要。為強化醫務人員基本功訓練，規範醫務人員診療行為；有利於醫學科學水平的提高與發展；體現時代特征、社會進步和學術發展；有利於醫政管理，適應《醫療事故處理條例》實施的新形勢；把病歷書寫與病歷管理納入**科學管理及法制管理軌道，江蘇省衛生廳委托江蘇省醫院管理學會組織全省各大醫院的部分臨床醫學專家和醫院管理工作者，對原《規範》進行第三次修訂。
季國忠、楊莉主編的《病歷書寫規範(第2版)》是醫務人員病歷書寫的標準，又是醫院管理的標準，醫療機構和醫務人員應認真貫徹執行，並以此作為考核評價醫療服務質量的依據。

第一章 病歷書寫的基本規則和要求
第二章 病歷的格式與內容
第一節 門(急)診病歷
第二節 住院病歷
第三節 入院記錄
第四節 再次住院病歷(再入院記錄)
第五節 24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄
第六節 日問病房病歷
第三章 各專科病歷書寫要求
第一節 呼吸內科病歷書寫要求
第二節 消化內科病歷書寫要求
第三節 神經內科病歷書寫要求
第四節 心血管內科病歷書寫要求
第五節 血液病科病歷書寫要求
第六節 腎髒內科病歷書寫要求
第七節 內分泌科病歷書寫要求
第八節 風濕病科病歷書寫要求
第九節 腫瘤內科病歷書寫要求
第十節 普外科病歷書寫要求
第十一節 神經外科病歷書寫要求
第十二節 骨科病歷書寫要求
第十三節 ．泌尿外科病歷書寫要求
第十四節 胸外科病歷書寫要求
第十五節 燒傷科病歷書寫要求
第十六節 整形外科病歷書寫要求
第十七節 婦科病歷書寫要求
第十八節 產科病歷書寫要求
第十九節 不孕不育癥病歷書寫要求
第二十節 兒科病歷書寫要求
第二十一節 新生兒病歷書寫要求
第二十二節 兒科各專業病歷書寫要求
第二十三節 兒外科病歷書寫要求
第二十四節 眼科病歷書寫要求
第二十五節 耳鼻咽喉科病歷書寫要求
第二十六節 口腔科病歷書寫要求
第二十七節 皮膚科病歷書寫要求
第二十八節 精神科病歷書寫要求
第二十九節 感染病科病歷書寫要求
第三十節 肺結核病病歷書寫要求
第三十一節 急性中毒病歷書寫要求
第三十二節 介入放射科病歷書寫要求
第三十三節 康復醫學科病歷書寫要求
第四章 中醫科病歷書寫要求
第一節 門診病歷
第二節 住院病歷
第三節 人院記錄
第四節 針灸專科病歷書寫要點
第五節 病程記錄及其他記錄
第六節 中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明
第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求
第一節 病程記錄
第二節 上級醫師查房記錄
第三節 交(接)班記錄
第四節 會診申請和會診記錄
第五節 轉出(人)記錄
第六節 病例討論記錄
第七節 術前小結
第八節 手術記錄及手術安全核查
第九節 術後病程記錄
第十節 麻醉記錄及麻醉訪視記錄
第十一節 出院記錄
第十二節 死亡記錄
第十三節 各類知情同意書及醫患溝通記錄
……
第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求
第七章 護理病理寫要求
第八章 病歷管理
第九章 表格式病歷
第十章 病歷書寫規範相關法律摘要
附錄一 處方常用拉丁縮略語
附錄二 醫學上常用的法定計量單位